Covid-19 Tanılı Çocuklarda Acil Ve Yoğun Bakım Konularında Hemşirelik Girişimleri ve Bakımları:

Covid-19 Tanılı Çocuklarda Acil Ve Yoğun Bakım Konularında Hemşirelik Girişimleri ve Bakımları: 

ACİL BİRİMDE MÜDAHALESİ:

Ateş,öksürük,solunum rahatsızlığı gibi bulgulardan dolayı acil servise gelen çocuk hasta,acil servise ayaktan başvurmuşsa cerrahi maske takarak Covid-19 için hastalara ayrılmış ön triyaj odasında,ambulans ile gelmişse hastayı ambulans içinde kişisel koruyucu ekipman giymiş olarak bulunan klinisyen değerlendirir.Ön triyaj odasında çocuk değerlendirme üçgenine göre hasta değerlendirilmesi yapılır,ateş ölçülür,hasta ve ailenin temas öyküsü alınır,fizik muayene yapılır.

Çocuk değerlendirme üçgeni:

Bilinç	Solunum	Dolaşım	Olası Patoloji
Anormal	Normal	Normal	Beyin işlev bozukluğu
Normal	Anormal	Normal	Solunum sıkıntısı
Anormal	Anormal	Normal	Solunum yetersizliği
Normal	Normal	Anormal	Kompanse şok
Anormal	Normal	Anormal	Dekompanse şok
Anormal	Anormal	Anormal	Kalp-Solunum yetersizliği
Normal	Normal	Normal	Stabil Hasta

 

Bu değerlendirmeye göre solunum sıkıntısı/yetmezliği varsa çocuğa ve ailesine cerrahi maske takarak Covid-19 acil alanına nakil edilir.Anormal hemodinami,bilinç değişikliği gibi durumlarda kırmızı alana gönderilir.Hasta stabil ise hasta ve ailesine cerrahi maske takılarak Covid-19 poliklinik alana nakili sağlanır. Burada yüksek ateş,öksürük,nefes almada güçlük,solunum problemi,son 14 içinde yurt dışında  bulunma veya ailesinin bulunma durumu,yakınının son günlerde solunum sıkıntısı nedeniyle hastaneye gitmesi ya da yakınından birisine covid 19 tanısı konulması durumları sorgulanır.Bu sorulardan en az birisine bile evet derse covid-19 acil alanına nakil edilir.Tamamına hayır derse acil triyaj alanına nakledilir.Covid-19 acil odasına nakil edilmesi gerekliyse alınır ve  hekim muayenesi yapılır.Kesin tanıyı koymak için  PCR ile  üst veya alt havayolundan örnek alınır.Bunun yanında BT  başta  olmak üzere akciğer görüntüleme tetkikleri kullanılır.Genel durumu stabil ve ayaktan izlenilecekse  kan tetkikleri olarak Tam kan sayımı ve C-reaktif protein(CRP),hastaneye yatırılacaksa Tam kan sayımı ve CRP, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, klor, AST, ALT, total bilirubin, LDH, CPK, D-dimer, troponin, prokalsitonin, kan gazı, laktat, ferritin ve koagülasyon testleri yapılır.Hasta’yı müşahade durumunda vakit kaybetmeden  servis veya yoğun bakıma nakli alınır.Çocuk hasta müşehade altındayken  vital bulgu takibi için monitorizasyon sağlanır.Hastada dispne şikayeti varsa oksijen desteği sağlanır.Oksijen satürasyonu<%90 ise  nazal kanül veya maske ile başlangıçta 5lt/dk uygulanarak oksijen tedavisine başlanır.Solunum sıkıntısı durumu saptanırsa ihtiyaç durumuna göre  yüksek akımlı nazal oksijen,non-invaziv mekanik ventilasyon ya da invaziv mekanik ventilasyon desteği sağlanır.Şok,ARDS,sepsis,multi organ yetmezli gibi neden/nedenlerden dolayı gelmişse vakit kaybedilmeden direkt olarak seri entübasyon uygulaması yapılır.Entübasyon işlemi öncesi yapılan pre oksijenizasyon,Covid 19 pozitif hastalar için uygulanan  ambu ile ventilasyon aerosol riski oluşturacağından dolayı uygulanan zaman mümkün olduğunca kısa tutulur ve ekshalasyon valvi ile  maske arasına viral filtre yerleştirilir.Ayrıca öksürüğü azaltıp aerosol riskini daha aza indirebilmek için kas gevşetici ajanlar kullanılabilir.Hafif semptom durumu var ise ve kliniğin kötüleşme olasılığının düşük olduğu öngörülüyorsa 14 günlük ev izolasyonu sağlanarak taburcu edilir ve bu süreçte sık denetleme  ve yakın takip yapılır.Hastanın servise veya yoğun bakıma yatışı,hasta yatış kriterlerine göre alınmaktadır.

COVİD-19 SERVİSİNE YATIŞ KRİTERLERİ:

1)Takipne,ekspiryum uzaması,solunum eylemine yardımcı solunum kaslarının katılımı, akciğer oskültasyonunda krepital ral saptanması,satürasyon ölçümünde hipoksemi gibi alt solunum yolu enfeksiyonları bulguları gösteren , yoğun bakım ünitesi yatış kriteri sağlamayan çocuk hastalar.

2)Yaşamsal bulguları yaşa göre anormal saptanan çocuk hastalar. (4-6 yaş için 20-25,6-12 yaş için 16-20 solunum sayısı/dakika,oksijen saturasyonu(%) 92-100 arasındaysa,nabız 70-120 atım/dakika

3)Radyolojik bulgu saptanan çocuk hastalar.

4)Kronik hastalığı olanlar

Not:Bu kriterleri sağlayan hastalar yoğun bakım ünitesine yatış kriterlerini sağlamaz.Eğerki çocuk hasta yoğun bakım ünitesine yatış kriterlerini sağlıyorsa hiç vakit kaybedilmeden acil serviste bekletilmeden yoğun bakım ünitesine nakil alınır.(Yoğun bakıma yatış için gerekli olan kriterlerin neler olduğunu yoğun bakımda bakımı başlığı altında bilgisi verilmiştir.)

                                          

                                       YOĞUN BAKIMDA BAKIMI: 

Covid-19 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu özellikle solunum sistemi etkileyen bir   enfeksiyondur.Üst solunum yolu semptomlarından,ciddi akut solunum rahatsızlıklarına kadar değişken belirtiler gösterebilir.Çocukta,akut solunum yetmezliği (ARDS) ciddi ise pediatrik yoğun bakımda (PYB) tedavi edilir.Covid-19 pozitif olan hastaların %5-16’sı akut solunum yetmezliği (ARDS) ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle yoğun bakımda tedavi alır.Çocukların %56’sına Covid-19 enfeksiyonu ailesi  tarafından  bulaşmıştır.Ayrıca doğumda bile anneden bebeğe bulaştığı gözlemlenmiştir.

ÇOCUKLARDA KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR:

Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarından olan ateeş,kuru öksürük,halsizlik durumu,burunda tıkanıklık,burun akıntısı,boğaz ağrısı gibi semptomlar çocuklarda Covid-19 enfeksiyonunda sık görülen klinik semptomlardandır. Ayrıca gastrointestinal belirtiler(anoreksi,karın ağrısı,ishal,bulantı,kusma gibi belirtiler) görülebilir.En sık saptanan belirtiler ise kuru öksürük ve ateştir.2000 Covid-19 şüpheli veya kesin tanılı çocukların incelenmesi sonucunda   virolojik vakaların %13’ü asemptomatik,%0,6’sı ise ARDS veya multi organ  yetmezliğine kadar ilerlediği saptanmıştır. 6 yaşından küçük çocukların  büyük çocuklara göre gösterdikleri belirtiler daha ciddi durumlar oluşturur.

COVİD-19 ENFEKSİYONU ŞİDDETİNE GÖRE 4’E  AYRILIR: 

Hafif Şiddet:Üst solunum yolu enfeksiyonu ve/veya gastrointestinal  semtomların saptanması.

Orta Şiddet:Alt solunum yolu tutulumu klinik ve radyolojik özellikler.

Şiddetli Durum:Oksijen ihtiyacına yol açacak  dispne durumları ya da hipoksemi olması,Beslenmeyi istememek ve reddetmek,duyu değişkenliğinin saptanması.

Kritik:Akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS),şok,ensefalopati,myokard disfonksiyonu, pıhtılaşma bozuklukları, akut böbrek hasarı gibi organ disfonksiyonlarının saptanması durumunda kritik Covid-19 durumunda bahsedilebilir.Ayrıca ARDS görülen hastada öksürük ve hızlı solunumla birlikte SpO2<%90,şiddetli interkostal çekilme,hırıltılı solunum,bilinç düzeyinde değişim durumlarından herhangi biri görülürse yoğun bakıma kabul edilmektedir.  

ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIŞ KRİTERLERİ:

1)Rezervuarlı geri solumasız maske ile 6 L /dakika düzeyinde oksijen alırken saturasyonun<%90 olması

2)Ağır Pnömoni Tanı Kriterleri:

-Solunum Sayısı(Bebeklerde >70/dk,daha büyük yaştaki çocuklarda>50/dk)

-İnterkostal ya da subkostal çekilmeler,burun kanadı solunum

-Apne,siyanoz,bilinç değişikliği durumları

3)Şok Bulguları:

-Kapiller dolum zamanı ≥ 2 saniye

-Periferik ve santral nabız arasinda basınç farkı olması,taşikardi,takipne

-Ciltte dolaşım bozukluğu bulguları,siyanoz,bilinç değişiklikleri

COVİD 19 POZİTİF OLAN ÇOCUK HASTA YOĞUN BAKIMDA HEMŞİRELİK BAKIMI:

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ:

Yoğun bakım ünitesinde tedavi ve bakım verilmeden önce kendimizi korumalıyız.Hastalığın bulaşması,enfeksiyon kontrolü,kişisel koruyucu ekipman kullanımı,kritik hasta bakımı konularında bilgi sahibi olunmalıdır.Standart önlemlerin yanında mikroorganizma bulaşma ihtimaline karşı izolasyon önlemleri(temas,damlacık,solunum) alınır,kişisel koruyucu ekipmanlar kullanılır.Entübasyon,ekstübasyon,bronkoskopi,balon maskeyle ventilasyon,non- invaziv mekanik ventilasyon,yüksek akımlı nazal kanül ile okjsijen tedavisi,nebülizatör ile ilaç uygulama,hapşırmaya neden olacak uygulamalar gibi durumlar aerosol oluşturabileceği için riskli uygulamalardır.Bu uygulamalar mümkün olduğunca aza indirilmeli ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı önemlidir.Muayene,tedavi,bakım,aerosolizasyon oluşturan uygulamalar sırasında eldiven,izolasyon önlüğü,N95/FFP2  maske,yüz siperliği,tulum,bone ayak koruyucu kullanılması sağlanır. Aerosolizasyona neden olabilecek uygulamalar sırasında içerde sadece yeterli personel sağlanır ve uygulama sırasında kapı kapalı tutulur.Hasta gerekmedikçe odasından çıkartılmaz.Gerektiğinde tıbbi maske ile çıkartılır.

ÇOCUKTA HİPOKSİK SOLUNUM YETMEZLİĞİNİN BAKIMI:

Covid-19 enfeksiyonu solunum disfonksiyonlarına neden olduğu için buna bağlı hipoksemi gelişebilir.Oksijen tedavisi sayesinde hem hipoksemi hem de hipokseminin sebep olduğu sekonder organ tedavi edilebilir.Yüksek akımlı nazal kanül(HFNC) oksijen tedavisi öncesi çocuğa anlayabileceği şekilde uygulama işlemi açıklanır.Gerekirse düşük sedasyon ile başlanır.Çocuğun burun çapına uygun nazal kanül seçilir ve yüzünü sıkmayacak şekilde sabitlenir.Hava yolundaki sekressyon,kanül tıkanıklığı,nemlendirici distile su seviyesi,akış hızı ve FiO2 oranı kontrol edilir.ARDS varsa HFO(Yüksek frekanslı titreşimli ventilasyon) ve ECMO çocukta yararlı olabilir.Entübasyon tecrübeli kişilerce,video laringoskop yöntemi ile  uygulanılır.ETT takılırken tüp klemplenmeli/ucuna filtre takılır ve balon maskeyle ventilasyon yapılırken  mutlaka filtre ve PEEP valfi kullanılmalıdır.Çocuğun tidal volümüne uygun nemlendirici kullanılır.Fakat yoğun tıkaç ve ölü artışı varsa aktif nemlendirme kullanılır.Ventilatör hortumları kontamine olunca değiştirilebilir.Endotrakeal tüpten kaçış olamamsı için 6-12 saatte 1 defa endotrakeal kaf basıncı(güvenli basınç<20cm H2O) kontrol edilir.End-tidal CO2(ETCO2) ölçümü filtre sonrasına takılarakyapılır.Noninvaziv ventilasyon mümkünse negatif basınçlı tek kişilik odada uygulanır.Maskeden kaçak olup olmadığı kontrol edilir.Solunum devrelerinin inspiryum ve ekspiryum çıkışlarına viral/bakteriyel filtre eklenerek kullanılır.İnhale ilaç nebulizasyon yerine aerochamber ya da ölçülü doz inhaler kullanılır.12 saatte 1 ağız bakımı verilir.Rutinn göğüs fizyoterapisi yapılmamalıdır.  Aspirasyon, kapalı sistem aspirasyon keteteri ile yapılır.Ağır hipoksemi durumu varsa akciğer kapasitesini ve oksijenasyonu düzeltmek için 12-16 saat prone pozisyonunda tutulur.Ancak kaynakların ve sağlık çalışanlarıın kısıt olması durumunda çocuğu 12-16 saat prone pozisyonunda tutmak mümkün olmayabilir.

ÇOCUK VE AİLE BAKIMI:

Çocuğun yaşı itibari ile de sıkıntılar yaşayabileceği için sadece ebeveynlerin ziyareti kabul edilerek maruziyet giderilmeye çalışılır.Ebeveynler yoğun bakıma ziyarentinde sıkı önlemler alınır.Yoğun bakıma girmeden önce el hijyeni sağlanır,yüzeylere teması kısıtlanır ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı sağlanır.Çocuğa güven verilerek bakıma ebeveynlerinde katılımı sağlanır.Çocuk,ebeveyn ve sağlık ekibi arasında iletişimi sağlamak için yardımcı olarak telekonferans gibi uygun teknolojiler kullanılır.

Sonuç olarak  Covid-19 enfeksiyonu sonucu ARDS durumu gelişirse yoğun bakım desteği gerekir.Yoğun bakımda kalan çocuk hastalara  güncel ve kanıta dayalı bilgiler ile bakım verilmesi Covid-19 tanılı çocuklar için önemlidir.